Nome do Requerente
Telefone
E-mail
Nome/Razão Social do segurado
CPF/CNPJ
CEP
Rua
Cidade
Estado
Data de nascimento
Número do CRM
Data de graduação
Instituto de graduação
Faturamento anual aproximado
INFORMAÇÕES
Especialidades Hospital geralClínica especializada*LaboratórioOutros**
*Qual **Outros
INFORMAÇÕES SOBRE ATENDIMENTOS
O proponente presta serviço em qual instituição? PúblicaPrivadaFundaçãoOutros**
**Outros
Nº DE ATENDIMENTOS REALIZADOS POR ANO (APROXIMADAMENTE)
Consultas Tratamentos Cirurgias Partos Outros
As prescrições são digitadas/escritas/assinadas pelo mesmo? simnão
O proponente faz prontuário médico de todos os seus atendimentos? simnão
DEMAIS INFORMAÇÕES
O proponente possui algum tipo de titularidade tal como pós-graduação, mestrado, doutorado e/ou similar? simnão Se sim, qual?
O proponente é membro de alguma sociedade médica? simnão Se sim, qual?
Existem reclamações contra o proponente por danos causados pela prestação de seus serviços? simnão Se sim, informe maiores detalhes
O proponente sofreu reclamação(ões), ação disciplinar ou investigações por qualquer autoridade fiscal de orgão oficial, conselhos e instituições? simnão Se sim, informe maiores detalhes
O proponente tem conhecimento de algum fato ou circunstância que possa gerar/resultar reivindicações ou reclamações em decorrência de serviços profissionais prestados? simnão Se sim, informe maiores detalhes
O proponente alguma vez pagou por uma reclamação com fundos próprios? simnão Se sim, informe maiores detalhes
Informações relevantes
*Podem ser solicitadas mais informações.
